LP adisson (lanjutan 2)

BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

            Menurut Doenges  (1999 : 695), hal yang perlu dikaji pada penyakit Addison adalah

1. Aktifitas / Istirahat

a. Gejala      : Lelah, nyeri/kelemahan pada otot (terjadi perburukan setiap hari ), tidak mampu beraktifitas atau bekerja

b. Tanda      : peningkatan denyut jantung/denyut nadi pada aktifitas yang minimal, penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi, depresi, gangguan konsentrasi, penurunan inisiatif/ide, letargi

2. Sirkulasi

Gejala         : Hipotensi termasuk hipotensi postural, takhinardi, disritmia, suara jantung lemah, nadi perifer melemah, pengisian kapiler memanjang, ekstrimitas dingin, sianosis dan pucat, membrane mukosa hitam keabu-abuan (peningkatan pigmentasi)

3. Integritas Ego

a. Gejala      : Adanya riwayat factor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik/pembedahan, perubahan gaya hidup, ketidakmampuan mengatasi stress.

b. Tanda      : Ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil

4. Eliminasi

a. Gejala      : Diare sampai adanya konstipasi, kram abdomen, perubahan karakteristik dan frekuensi urin

b. Tanda      : Deuresis yang diikuti oliguria

5. makanan / cairan

a. Gejala      : anoreksia berat (gejala utama), mual/muntah, kekurangan zat garam, BB menurun dengan cepat

b. Tanda      : Turgor kulit jelek, membrane mukosa kering

6. Neurosensori

a. Gejala      : pusing,sinkope (pingsan sejenak) gemetar, sakit kepala yang berlangsung lama yang diikuti oleh diaphoresis, kelemahan otot, penurunan toleransi terhadap keadaan dingin atau stress, kesemutan, baal/lemah

b. Tanda      : Disorientasi terhadap waktu, tempat dan ruang (karena kadar natrium rendah) letargi, kelemahan mental, peka rangsang, cemas, koma (dalam keadaan krisis, parastesia, paralisis,asthenia (pada keadaan krisis), rasa kecap/penciuman berlebihan, ketajaman pendengaran juga meningkat.

7. Nyeri / kenyamanan

Gejala         : nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, nyeri tulang belakang, abdomen, ekstrimitas (pada keadaan kritis )

8. Pernafasan

a. Gejala      : Dispnea

b. Tanda      : Kecepatan pernafasan meningkat, takipnea, suara nafas : krakel,ronchi (pada keadaan infeksi)

9. Keamanan

a. Gejala      : Tidak toleran terhadap panas, cuaca (udara ) panas

b. Tanda      : Hiperpigmentasi kulit yang menyeluruh atau bintik-bintik, peningkatan suhu,demam dan diikuti hipotermi, otot menjadi kurus, gangguan / tidak bisa berjalan

10. Seksualitas

  Gejala       : Adanya riwayat manopause dini, amenorhe, hilangnya tanda seks sekunder, hilangnya libido

11. Penyuluhan/pembelajaran

 Gejala        :   adanya riwayat keluarga DM,TB,kanker, adanya riwayat tiroiditis,DM,TB,Anemia, pernisiosa

B.     Diagnosa Keperawatan

Menurut Smeltzer dan Bare (2001) dan dikutip juga dari pendapatnya Doenges (1999),  serta disesuaikan dengan kutipan pada NANDA (2010) adapun diagnose yang muncul pada penyakit addison adalah :

1.      Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi/ketidakseimbangan cairan/disfungsi endokrin

2.      Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien

3.    Keletihan  berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolisme (kadar glucosa darah)

4.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas

5.      Resiko harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan citra tubuh

6.      Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan dan kurang pengetahuan

7.      Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan respon stress tubuh akibat defesiensi kortisol.

8.      PK : Hipoglekemi

C.    Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi/ketidakseimbangan cairan/disfungsi endokrin	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan elektrolit tubuh pasien menjadi seimbang, dengan kriteria : a. Natrium dalam darah normal b. tanda-tanda dehidrasi tidak ada c. TTV normal	1. Dapatkan riwayat dari pasien atau orang terdekat yang berhubungan dengan lama dan intensitas dari gejala yang muncul 2. Pantau tanda vital, catat perubahan tekanan darah pada perubahan posisi, kekuatan dari nadi perifer 3. Ukur dan timbang berat badan setiap hari 4. Kaji pasien mengenai rasa haus, kelelahan, nadi cepat, pengisian kapiler memanjang turgor kulit jelek, membran mukosa kering. Catat warna kulit dan temperaturnya. 5. Periksa adanya perubahan dalam status mental dan sensori 6. Auskultasi bising usus/peristaltik usus. Catat dan laporkan adanya mual, muntah dan diare 7. Pantau hasil Lab (Hematokrit, Ureum/kreatinin 8. Kolaborasi : pemberian cairan normal salin	1.  Membantu memperkirakan volume total cairan 2. Hipotensi postural merupakan bagian hipovolemia akibat kekurangan hormon aldosteron dan penurunan curah jantung sebagai akibat dari penurunan kortisol. Nadi mungkin melemah yang mudah dapat hilang. 3. Memberikan perkiraan kebutuhan akan penggantian volume cairan dan keefektifan pengobatan. Peningkatan berat badan yang cepat disebabkan oleh adanya retensi cairan dan natrium yang berhubungan dengan pengobatan steroid 4. Untuk mengindikasikan berlanjutnya hipovolemia dan mempengaruhi kebutuhan volume pengganti 5. Dehidrasi berat menunjukkan curah jantung dan perfusi jaringan terutama jaringan otak 6. Kerusakan fungsi saluran cerna dapat meningkatkan kehilangan cairan dan elektrolit dan mempengaruhi cara untuk pemberian cairan dan nutrisi. 7. peningkatan Ht indikasi adanya hemokonsentrasi dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah indikasi terjadinya kerusakan tingkat sel karena dehidrasi 8. Pemberian cairan Na.Cl 0.9% sebanyak 500-1000 ml/jam dapat mengatasi kekurangan natrium yang telah terjadi.
2	Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan curah jantung pasien menjadi normal, dengan criteria : a.  Tanda vital dalam batas normal b. Nadi perifer teraba dengan baik c. pengisian kapiler cepat dan status mental baik	1.   Pantau tanda vital : tensi, irama jantung 2.   Kaji pengisian kapiler dan nadi perifer 3.   Ukur jumlah haluaran urine 4.   Kolaborasi pemberi O2	1.Krisis addison mungkin menyebabkan tekanan darah menurun. Frekwensi jantung yang tidak teratur akan menimbulkan penurunan curah jantung. 2.Pengisian kapiler yang memanjang, nadi yang lambat & lemah merupakan indikasi terjadi syok 3.Walaupun biasanya ada poliuria penurunan haluaran urine menggambarkan penurunan perfusi ginjal oleh penurunan curah jantung 4. Kadar O2 yang maksimal dapat membantu menurunkan kerja jantung
3	Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi pasien menjadi tepenuhi, dengan criteria : a. Makan lahap/ habis sesuai dengan porsi makanan yang disediakan b. Minum 30 cc/kg BB/hr c. Lab (Hb dan Hct) dalam batas normal d. BB meningkat dalam batas normal	1. Auskultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri atau mual muntah 2. Pantau intake  makanan dan timbang BB 3. Catat muntah mengenai jumlah kejadian atau karakteristik lainnya 4. Berikan atau bantu perawatan mulut 5. Berikan untuk  lingkungan yang nyaman untuk makan (spt : bau tidak sedap,tidak terlalu ramai) 6. Berikan informasi tentang menu pilihan 7. Kolaborasi :      Lakukan pemeriksaan kadar gula darah sesuai indikasi     Konsultasi dengan ahli gizi (berikan makanan dalam porsi kecil namun sering dgn tinggi protein dan kalori)     Tingkatkan diet natrium : cth daging,ikan,susu,telor dan pantau Hb,Hct	1. Kekurangan kortisol dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal berat dan mempengaruhi absorbsi makanan 2. anoreksia dan hilangnya pengaturan metabolisme oleh kortisol mengakibatkan penurunan BB dan malnutrisi serius, peningkatan BB yg cepat merupakan indikasi terjadinya retensi cairan atau pengaruh pemberian glucocortikoid 3. membantu menentukan derajat kemampuan pencernaan atau absorbsi makanan 4. Mulut yang bersih mampu meningkatkan napsu makan 5. dapat meningkatkan nafsu makan dan memperbaikan pemasukan makanan 6. perencanaan menu yang disukai dapat menstimulasi nafsu makan dan meningkatkan pemasukan makanan. 7. mengkaji  kadar gula darah dan kebutuhan therapi  Mengurangi mual-muntah, dan pemasukan kalori yg tinggi utk peningkatan BB dan mencegah hipoglecemi  Dapat mencegah/menolong memperbaiki hiponatremia. Anema dapat terjadi karena defisit nutrisi dan delusi terjadi karena pemberian glucocortikoid
4	Keletihan  berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolisme (kadar glucosa darah)	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami keletihan, dengan criteria : a. Mengatakan badan segar/bugar b. ADL optimaal c. nampak bersemangat dan mengikuti perintah dengan baik.	1. Kaji/diskusikan tingkat kelemahan klien dan identifikasi aktifitas yang dapat dilakukan klien 2. Pantau tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas observasi adanya takikardia hipotensi dan perifer yang dingin 3. Sarankan pasien untuk menentukan masa/periode antara istirahat dan melakukan aktifitas 4. Diskusikan cara untuk menghemat tenaga (misal: duduk lebih baik daripada berdiri selama melakukan aktifitas/latihan), jika perlu biarkan pasien melakukannya sendiri	1. Pasien biasanya telah mengalami penurunan tenaga, kelelahan otot menjadi terus memburuk setiap hari karena proses penyakit dan munculnya ketidakseimbangan natrium dan kalium. 2. Kolapsnya sirkulasi dapat terjadi sebagai akibat dari stres aktifitas jika curah jantung berkurang 3. Mengurangi kelelahan dan mencegah ketegangan pada jantung 4. Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan mengurangi pengeluaran tenaga pada setiap kegiatan yang dilakukannya.
5	Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan dan kurangnya pengetahuan	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan pasien berkurang, dengan criteria : a. Pasien nampak tenang / tidak gelisah atau nampak rileks b. TTV normal c. Mampu mengungkapkan rasa cemas	1. Observasi tingkat laku yang menunjukkan tingkat ansietas 2. Pantau respon fisik, palpitasi, gerakan yang berulang-ulang, hiperventilasi, insomnia 3. Jelaskan prosedur, lingkungan sekeliling atau suara yang mungkin didengar oleh pasien 4. Bicara singkat dengan kata yang sederhana 5. Kurangi stimulasi dari luar: tempatkan pada ruangan yang tenang, berikan kelembutan, musik yang nyaman, kurangi lampu yang terlalu terang, kurangi jumlah orang yang berhubungan dengan pasien. 6. Tekankan harapan bahwa pengendalian emosi itu harus tetap diberikan sesuai dengan perkembangan terapi obat.	1. Ansietas ringan dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan insomnia. Ansietas berat yang berkembang ke dalam keadaan panik dapat menimbulkan perasaan terancam, teror, ketidak mampuan untuk bicara dan bergerak. Berteriak-teriak/bersumpah-sumpah 2. Peningkatan pengeluaran penyekat beta-adrenergik pada daerah reseptor, bersamaan dengan efek-efek kelebihan hormon tiroid, menimbulkan manifestasi klinik dari peristiwa kelebihan ketekolamin ketika kadar epinefrin/norepinefrin dalam keadaan normal 3. Memberikan informasi akurat yang dapat menurunkan distorsi/kesalahan interpretasi yang dapat berperanan pada reaksi ansietas atau ketakutan 4. Rentang perhatian mungkin menjadi pendek, konsentrasi berkurang, yang membatasi kemampuan untuk mengasimilasi informasi 5. Menciptakan lingkungan yang terapeutik; menunjukkan penerimaan bahwa aktivitas unit/personal dapat meningkatkan ansietas pasien 6. Memberikan informasi dan meyakinkan pasien bahwa keadaan itu adalah sementara dan akan membaik dengan pengobatan.
6	Resiko harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan citra tubuh	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan harga diri pasien semakin meningkat, dengan criteria : a.  Pasien mampu mengungkapkan penerimaan terhadap keadaan diri sendiri diungkapkan secara verbal. b. Pasien menunjukkan kemampuan adaptasi terhadap perubahan yang ditandai pasien c.  Berpartisipasi aktif dalam bekerja/bermain/berhubungan dengan orang lain	1. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keadaannya, tunjukkan perhatian, bersikap tidak menghakimi 2. Sarankan pasien untuk menggunakan ketrampilan management stres, misal: teknik relaksasi, visualisasi dan bimbingan imajinasi 3. Dorong pasien untuk membuat daftar bantuan orang terdekat 4. Dorong pasien untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam perawatan diri 5. Sarankan untuk mengunjungi seseorang yang penyakitkan telah terkontrol 6. Tindakan kolaborasi dengan: rujuk ke pelayanan sosial, konseling dan kelompok pendukung sesuai kebutuhan	1. Membina hubungan dan peningkatan keterbukaan dengan pasien, membentuk dalam mengevaluasi berapa banyak masalah yang dapat diubah oleh pasien. 2. Meminimalkan perasaan stres, frustasi, meningkatkan kemampuan koping dan kemampuan untuk mengendalikan diri. 3. Pasien tidak merasa sendirian dan merasa berguna dalam berhubungan dengan orang lain. 4. Data membantu meningkatakn tingkat kepercayaan diri, memperbaiki harga diri dan meningkatkan perasaan terhadap pengendalian diri 5. Dapat menolong pasien untuk melihat hasil dari pengobatan yang telah dilakukan 6. Pendekatan komprehensif dapat membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku
7	Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan respon stress tubuh akibat defesiensi kortisol	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami infeksi, dengan criteria : a. Tanda-tanda infeksi tidak ada b. Hasil lab                               ( WBC,LED) dalam rentang normal	1. Pantau tanda – tanda infeksi 2. Monitor TTV secara teratur 3. Pantau hasil lab dan laporkan 4. Kolaborasi : pemberian asupan gizi yang tinggi protein	1. Penurunan kortisol akan menekan pusat imun tubuh, reaksi tubuh adalah proses adaptasi dengan proses inflamasi 2. Proses inflamasi akan mempengaruhi tanda-tandavital tubuh. 3. perubahan atau peningkatan WBC, perubahan LED dan lab lainnya indikasi adanya proses infeksi 4. asupan makanan dengan tinggi protein akan membantu tubuh dalam proteksi/ peningkatan daya tahan tubuh
8	PK : Hipoglekemia	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami hipoglekemia, dengan criteria : a. Kadar gula darah dalam rentang normal b. Tanda-tanda hipoglekemia tidak ada (penurunan kesadaran, keluar keringat dingin, gelisah)	1. Pantau hasil lab. ( gula darah) dan laporkan 2. Kolaboratif : pemberian glukosa per IV	1. Penurunan kadar gula darah (< 90 mg/dl) merupakan indikasi terjadinya hipoglikemi 2. Pemberian glocosa per IV dapat meningkatkan gula darah dengan cepat / menyeimbangkan gula darah dalam rentang normal

D.    Implementasi

Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada uraian rencana keperawatan.

E.     Evaluasi

1.  Ketidakseimbangan elektrolit

Natrium dalam darah normal,  tanda-tanda dehidrasi tidak ada,  TTV normal

2.  Penurunan curah jantung

Tanda vital dalam batas normal, Nadi perifer teraba dengan baik, pengisian kapiler cepat dan status mental baik

3.  Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Makan lahap/ habis sesuai dengan porsi makanan yang disediakan, minum 30 cc/kg BB/hr, Lab (Hb dan Hct) dalam batas normal,  BB meningkat dalam batas normal

4.  Keletihan

Mengatakan badan segar/bugar, ADL optimaal,  nampak bersemangat dan mengikuti perintah dengan baik.

LP Adisson (lanjutan )

E. Tanda dan Gejala

            Menurut Saputra dan Tjokroprawiro (2010) Gejala umum pada penyakit addison diantaranya :

1.    Hipotensi

2.    Pusing

3.    Hiperpigmentasi

4.    Hipoglikemia

5.    Keringat dingin

6.    Gemetar

7.    Penurunan BB

8.    Mual muntah

9.    Anoreksia

10. Kelemahan otot

11. Kelelahan

12. Dehidrasi

13. Mudah tersinggung

14. Cemas

F.  Pemeriksaan Penunjang

            Menurut Saputra dan Tjokroprawiro (2010) evaluasi diagnosis yang dilakukan seperti :

1. Kadar Kortisol

Kadar kortisol dalam darah pada jam 08.00 pagi normal 6—20 mg%, dan kurang dari 8 mg% pada waktu tengah malam, pada penyakit Addison kadar kortisol plasma pada jam 08.00 pagi kurang dari 5 mg%

2. Kadar hormon Adrenokortikotropik

Pemeriksaan kadar hormon adrenokortikotropik plasma dapat digunakan untuk membedakan antara insufisiensi korteks adrenal primer dan sekunder. Harga normal hormon adrenokortikotropik plasma 0,1 -- 0.4 m Unit per 100 ml plasma. Pada insufisiensi korteks adrenal primer kadar hormone adreno kortikotropik plasma lebih besar dari 8,2 m Unit per 100 ml plasma  dengan pemberian 10 mg hidrokortison, kadar hormon adreno kortikotropik akan menurun dan meningkat lagi setelah injeksi dihentikan.

3. Rasio natrium serum dibanding kalium

Pada penyakit Addison, didapatkan pengeluaran natrium dan retensi kalium karena menurunnya hormon mineralokortikoid, di mana kadar natrium serum kurang dari 142 mEq/1, dan kadar kalium serum lebih besar dari 4,5 mEq/1. Rasio natrium serum dibanding kalium normal 30 -- 35, bila rasio kurang dari 30 berarti terdapat insufisiensi korteks adrenal

4.  Mengukur kadar 17 hidroksikortikoid dalam urin dengan "Porter Silber Chromogen".

Harga normal 17 hidroksikortikoid urin = 4 -- 10 mg/24 jam. Pada insufisiensi korteks adrenal, kadar 17 hidroksikortikoid urin kurang dari 4 mg/24 jam. Dengan pemberian ACTH/ kosintropin pada insufisiensi korteks adrenal primer tak ada kenaikan dari 17 hidroksikortikoid, sedang pada insufisiensi korteks adrenal sekunder kadar 17 hidroksikortikoid urin meningkat

5. Mengukur kadar 17 hidroksikortikoid plasma dengan"Porter Silber Chromogen"

Kadar normal 8--20 Ug/100 ml (pagi) dan akan turun 50% waktu sore. Pada insufisiensi korteks adrenal, kadar 17 hidroksikortikoid plasma kurang dari 8 Ug/100 ml

.6. Tes ACTH/Kortrosin

1) Plasma ACTH Tes

Diambil plasma dalam keadaan puasa, kemudian diukur kadar 17 hidroksikortikoid dengan cara Porter Silber Chromogen. Kemudian disuntik 25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin intramuskuler, lalu diambil darah setelah 30 dan 60 menit. Pada insufisiensi korteks adrenal primer kenaikan plasma kortikoid kurang dari 10 Ug per 100 ml

2) Tes ACTH Urin

25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin dilarutkan dalam 500--1.000 ml larutan salin kemudian diberikan secara intravena selama 8 jam, diukur kadar 17 hidroksikortikoid urin per 24 jam sebelum dan sesudah tes. Pada penyakit Addison tidak terdapat kenaikan 17 hidroksikortikoid urin setelah pemberian ACTH

7. Repeated 8 Hour ACTH Test"

25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin dalam 500--1.000 ml larutan salin di infus selama 8 jam, hal ini dikerjakan selama 3 hari berturut-turut, kemudian diukur ekskresi 17 hidroksikortikoid urin/24 jam. Pada insufisiensi korteks adrenal primer tidak didapat kenaikan ekskresi 17 hidroksikortikoid urin/24 jam

8. Water Load Test" (Robinson -- Kepler -- Power Test)

Tes ini kurang spesifik, tetapi dapat digunakan apabila tidak da fasilitas pemeriksaan hormon kortisol dan lainnya. Penderita diberi air minum dengan dosis 20 ml per kg berat badan, kemudian urin ditampung selama 4 jam, pada hipofungsi korteks adrenal ekskresi air kurang 80% dari dosis total air yang diminum, dan akan kembali normal apabila diberi 100 mg hidrokortison sebelum tes

9.  Diagnostik " therapeutic trial with D.C.A."

2,5 mg Desoksikortikosteron asetat (D.C.A.) disuntikkan tiap hari selama 10 hari, kemudian diberi plasebo. Pada penyakit Addison akan tampak perbaikan klinis dan timbul relaps setelah injeksi dihentikan

G.    Penatalaksanaan

Pengobatan penyakit Addison melibatkan penggantian yang hilang atau rendahnya tingkat kortisol. Dalam kasus Addisonian krisis, ini akan dicapai dengan menyuntikkan steroid melalui jarum ditempatkan dalam vena (intravena atau IV). Dehidrasi dan kehilangan garam akan juga diperlakukan dengan memberikan solusi yang seimbang dengan hati-hati melalui IV. Dangerously tekanan darah rendah mungkin memerlukan pengobatan khusus untuk meningkatkan steroid

H.  Prognosa

Pasien yang ditangani dengan baik, pasien dapat mengharapkan untuk menikmati masa hidup yang normal. Tanpa pengobatan, atau dengan perlakuan kurang lancar, pasien selalu berisiko terkena krisis Addisonian.